Badania genetyczne w poronieniach nawracających

Poronienia nawracające

Poronienia nawracające dotyczą około 1% kobiet. Mianem tym WHO określa trzy lub więcej następujących po sobie utrat wczesnych ciąż. W praktyce klinicznej uważa się, że dwa następujące po sobie poronienia są już wskazaniem do wykonania badań, w tym badań genetycznych, mających na celu określenie przyczyny niepowodzeń rozrodu.

Wśród przyczyn poronień nawracających wyróżnia się przyczyny: genetyczne, anatomiczne, immunologiczne, hormonalne, infekcyjne i idopatyczne. W trakcie wizyty w Poradni Genetycznej istnieje możliwość wykluczenia (lub rzadziej potwierdzenia) genetycznego podłoża obserwowanych w rodzinie niepowodzeń rozrodu. Badania pozwalające potwierdzić bądź wykluczyć przyczyny należące do pozostałych kategorii wykonywane są w Poradni Ginekologicznej.

Badania genetyczne

W trakcie wizyty w Poradni Genetycznej oboje rodzice powinni mieć wykonane badanie kariotypu z limfocytów krwi obwodowej. Polega ono na mikroskopowej ocenie liczby i struktury chromosomów. Prawidłowy kariotyp żeński oznaczany jest zapisem 46,XX, a męski zapisem 46,XY. Wygląd i wzór prążkowy chromosomów ułożonych w homologiczne pary znajduje się na zdjęciu poniżej.

Zdjęcie 1: Obraz mikroskopowy ułożonych w homologiczne pary prawidłowych chromosomów kobiety (kariotyp 46,XX) oraz mężczyzny (kariotyp 46,XY).

          Badanie kariotypu jest konieczne ponieważ w co 20 przypadku (4-6%) u jednego z partnerów, spośród par z poronieniami nawracającymi, stwierdza się nosicielstwo zrównoważonej strukturalnej aberracji chromosomowej. Jeśli oprócz poronienia wystąpiła ciąża zakończona porodem martwym albo urodzeniem dziecka z wadami rozwojowymi, ryzyko nosicielstwa aberracji chromosomowej u jednego z partnerów jest wyższe i wynosi nawet 16%. Badanie cytogenetyczne u obojga partnerów powinno byc też przeprowadzone juz po jednym porodzie martwym (nawet jesli u płodu nie stwierdzono wrodzonych wad rozwojowych).

Najczęściej identyfikowaną aberracją strukturalną chromosomów jest translokacja Robertsonowska, polegająca na fuzji dwóch chromosomów akrocentrycznych (chromosomy 13, 14, 15, 21 i 22 pary). Rzadziej stwierdza się inwersję jednego z chromosomów. Osoba bedąca nosicielem takiej nieprawidłowości jest prawie zawsze klinicznie zdrowa, ale część produkowanych przez nią gamet ma nieprawidlowy kariotyp.

Jeśli jeden z partnerów jest nosicielem zrównoważonej aberracji chromosomowej, kariotyp u jego potomstwa może być: prawidłowy (dziecko zdrowe), nieprawidłowy z niezrównowazonym kariotypem. Właśnie w tym ostatnim przypadku wystąpić mogą poronienia samoistne (jedno lub więcej), ciąże obumarłe/martwe urodzenia oraz urodzenia żywych dzieci z mnogimi wadami rozwojowymi. W miarę możliwości należy dążyć do tego, aby pacjentki z poronieniami nawracającymi, ciążą obumarłą lub urodzeniem martwym miały wykonane cytogenetyczne badania zarodka lub kosmówki. W grę wchodzi ocena kariotypu zarodka klasycznymi technikami cytogenetycznymi bądź metodami cytogenetyki molekularnej (FISH z sondami identyfikującymi chromosomy 13, 18, 21, X i Y). Możliwe jest także wykonanie badań cytogenetycznych na materiale archiwalnym (kostki parafinowe z materiału po poronieniu).

Badanie kariotypu powinno być zawsze poszerzone o konsultację genetyczną omawiającą rokowanie w kolejnej ciąży (ryzyko kolejnego poronienia, ryzyko urodzenia chorego dziecka, szanse urodzenia zdrowego dziecka) oraz wskazania do diagnostyki prenatalnej. W razie potrzeby badaniem cytogenetycznym należy objąć także innych członków rodzinny.

Lekarz genetyk w trakcie wizyty w Poradni Genetycznej:

- zbiera wywiad dotyczący stanu zdrowia obojga partnerów (choroby przewlekłe, wrodzone wady rozwojowe, choroby genetyczne, ekspozycja na szkodliwe czynniki środowiskowe)

- dokonuje oceny fenotypu partnerów

- przeprowadza wywiad rodzinny z wykreśleniem i analizą rodowodu (ze szczególnym uwzględnieniem niepowodzeń rozrodu – przypadków poronień i niepłodność, urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi, niewyjaśnionych zgonów w okresie perinatalnym)

- zleca wykonanie badania kariotypu z limfocytów krwi obwodowej u obojga partnerów (konieczna wysoka rozdzielczość badania – najlepiej 850 prążków; minimum 550 prążków)

- zleca ewentualne badania molekularne, jeśli podejrzewa określony zespół monogenowy przebiegający z niepowodzeniami rozrodu

- udziela porady genetycznej (opierając się na wynikach przeprowadzonych badań oraz uwzględniając dane uzyskane z wywiadu)

- omawia wyniki przeprowadzonych badań i wydaje kartę informacyjną