|
Deklaracja przynależności
do Sekcji Genetyki Klinicznej
Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Imię i nazwisko:...............................................................................................
Tytuł naukowy:.................................................................................................
Stanowisko:.....................................................................................................
Specjalizacja:...................................................................................................
Miejsce pracy:..................................................................................................
.......................................................................................................................
Adres do korespondencji:..................................................................................
.......................................................................................................................
Tel./fax:...........................................................................................................
E-mail:...........................................................................................................
---------------------------------------------------------------------------
Oświadczenie
Zgłaszam przynależność do Sekcji Genetyki Klinicznej PTGinekologicznego
oraz wyrażam gotowość do aktywnego udziału w pracach Sekcji.
_______________________ __________________
Miejscowość i data Podpis
 , wypełnij i wydrukuj
___________________________________________________________________
Deklarację proszę przesłać na adres:
Prof. dr hab. Jana Skrzypczak
Kierownik Kliniki Rozrodczości
Katedra Ginekologii i Położnictwa
Akademii Medycznej w Poznaniu
ul. Polna 33
60-535 Poznań
tel.: (0-61) 841 93 02; 841 93 39
faks: (0-61) 841 94 65; 841 96 45
e-mail: klinrozrod@gpsk.am.poznan.pl
|
